Infirmière coordinatrice des parcours de santé et de prévention service des clic du pumonte

DIRECTION DE L’AUTONOMIE

Infirmière coordinatrice des parcours de santé et de prévention

Service des CLIC du Pumonte

(Centres Locaux d'Information et de Coordination)

DIFINIZIONI DI U POSTU (ROLLU È MISSIONI) / DEFINITION DU POSTE

Sous la responsabilité du chef de service, son rôle est d’assurer l’élaboration et la mise en œuvre des projets et actions relevant des champs de la santé en lien avec les missions des CLIC l’accompagnement des parcours de santé et de vie des personnes âgées de 60 ans et plus au sein des CLIC du Pumonte (Aiacciu, Sartè, Portivechju et Antenne de Vicu) et de participer à la politique territoriale en faveur des personnes âgées .

Il a pour mission :
- d’organiser le fonctionnement de la démarche de prévention et de repérage de la fragilité au sein des CLIC du Pumonte en lien avec les services de la Direction de l’Autonomie et les partenaires institutionnels ou associatifs pour améliorer la qualité de vie des personnes vieillissantes (prévention de la perte d’autonomie, lutte contre l’isolement ,la désinsertion sociale, soutien aux aidants) ,mieux prévenir et mieux repérer
- de traiter les demandes relatives aux parcours de santé soumises par les coordinatrices des CLIC du Pumonte dans la prise en charge globale et l’accompagnement des parcours de vie des personnes âgées de 60 ans et plus
- d’apporter une expertise dans l’accompagnement des parcours de santé des personnes âgées pour les situations présentant des problématiques, complexes et/ou urgentes et d’en assurer la coordination en mettant en place des réponses rapides, complètes et coordonnées.
- De contribuer à la coordination entre les CLIC et le DAC
- de participer à la politique en faveur des personnes âgées.

RELATIONS

Contact direct avec le public

Relations fréquentes avec les CLICS territoriaux et services de la Direction de l’Autonomie.

Relations fonctionnelles en externe avec les acteurs participants à l’accompagnement des personnes âgées.

CUNDIZIONI D’ASARCIZIU / CONDITIONS D’EXERCICE

Travail en bureau et déplacements sur le territoire

Horaires irréguliers avec amplitude variable en fonction des obligations de service

Disponibilité

Modification possible de la fiche de poste en fonction de l’évolution des missions des CLIC ou des dispositifs

AUTUNUMIA È RISPUNSABILITÀ / AUTONOMIE ET RESPONSABILITÉ

Autonomie dans l’organisation du travail sous couvert hiérarchique

Respect des procédures

Responsabilité dans le suivi du parcours sous couvert hiérarchique

ACTIVITES PRINCIPALES

Organiser le fonctionnement de la démarche de prévention et de repérage de la fragilité au sein des CLIC du Pumonte en lien avec les services de la Direction de l’Autonomie et les partenaires pour améliorer la qualité de vie des personnes vieillissantes (prévention de la perte d’autonomie, lutte contre l’isolement, la désinsertion sociale, soutien aux aidants) ,mieux prévenir et mieux repérer

Traiter les demandes relatives aux parcours de santé soumises par les coordinatrices des CLIC du Pumonte dans la prise en charge globale et l’accompagnement des parcours de vie des personnes âgées de 60 ans et plus

Apporter une expertise dans l’accompagnement des parcours de santé des personnes âgées notamment des situations problématiques, complexes et/ou urgentes et d’en assurer la coordination en mettant en place des réponses rapides, complètes et coordonnées.

Participer à la politique en faveur des personnes âgées.

CONNAISSANCES ET CAPACITES REQUISES

Sapè fà / Savoir - faire :

1. -Organiser le fonctionnement de la démarche de prévention au sein des CLIC du Pumonte en lien avec les services de la DA et des partenaires pour améliorer la qualité de vie des personnes vieillissantes (prévention de la perte d’autonomie, lutte contre l’isolement, la désinsertion sociale, soutien aux aidants), mieux prévenir et mieux repérer :
- Développer le repérage de la fragilité :
-Dans le cadre de la mise en œuvre des actions de la fiche 1-1 du Schéma directeur de l’Autonomie « développer une culture commune autour de la prévention et du repérage des fragilités » de l’orientation 1 : « Invechjà bè in casa soia, donner la possibilité à chacun de bien vieillir chez soi ,en prévenant la perte d’autonomie et en améliorant la qualité de l’accompagnement tout au long d*u parcours de vie »

* Objectifs généraux :
-Participer au pilotage de la mise en place et du suivi d’une démarche et d’une procédure de repérage de la fragilité par les services de la Collectivité de corse en lien avec la fédération corse pour la coordination et l’innovation en santé (FCCIS) pour le projet Icope et les partenaires dans une logique de complémentarité et d’harmonisation des outils et des pratiques professionnelles
-Participer à l’élaboration de la feuille de route territoriale du repérage de la fragilité en partenariat avec la cellule fragilité, la mission du bien vieillir et l’ensemble des acteurs concernés
-Mise en œuvre et suivi de la feuille de route au sein du service des CLIC du Pumonte et des services de la direction de l’Autonomie en lien avec le coordinateur de la cellule fragilité et le chef de mission de la cellule bien vieillir
-Participer à la démarche de design de service avec le Corsica lab
-Participation et coordination avec le projet ICOPE

*Objectifs au sein des CLIC :
- Organiser la démarche de prévention au sein des CLIC qui sont positionnés dans le schéma directeur de l’Autonomie (fiche action 1-1 de l’orientation 1) comme les acteurs de référence de la démarche de repérage de la fragilité
- Mise en œuvre de la feuille de route territoriale
- Poursuivre la démarche initiée au sein des services CLIC Pumonte/Cismonte et de la Direction de l’Autonomie en développant les procédures actuelles et/ou en élaborant de nouvelles procédures et selon la fiche action 1-1 du schéma
- Développer et mettre en place conjointement entre les Clic Cismonte et Pumonte :

*des outils de repérage de la fragilité et de suivi définies selon la feuille de route territoriale

*des outils de repérage et de suivi dans le cadre de la procédure de repérage de la fragilité : suivi à 3 mois, 6 mois

*Bilan des fragilités et d’un plan d’actions personnalisé fragilité en lien avec Icope en concertation avec les collaborateurs
- Animation et accompagnement des équipes à la démarche de prévention et repérage de la fragilité :
- Dispenser des informations relatives à la prévention individuelle et /ou collective sous forme de réunions, formations
- Former les collaborateurs aux outils, à l’évaluation, à la mise place d’un plan d’actions personnalisé et suivi )
- Orientation vers des professionnels : diététicienne, Psychologue, ergothérapeute, professionnels du er recours etc …
- Elaboration d’un portefeuille avec actualisation annuelle des données (préventions individuelle et collective) comprenant les plans de prévention en matière de canicule, grand-froid, COVID … les flyers ,brochures, les plaquettes d’information ,la liste des ateliers collectifs de prévention, livret de prévention…
- Elaboration d’un plan de formation à destination des collaborateurs des CLIC et de la Direction de l’Autonomie
- Actions de sensibilisation et de communication
- Saisie des données, élaboration de statistiques (cf indicateurs de suivi et d’évaluation de la fiche action 1-1 du schéma et des actions spécifiques au CLIC) rédaction d’un bilan d’activité

2. Traiter les demandes relatives aux parcours de santé, en lien étroit avec les coordinatrices et collaborateurs des CLIC du Pumonte dans la prise en charge globale et l’accompagnement des parcours de vie des personnes âgées de 60 ans et plus

3. Apporter une expertise dans l’accompagnement des parcours de santé des personnes âgées notamment des situations problématiques, complexes et/ou urgentes et d’en assurer la coordination en mettant en place des réponses rapides, complètes et coordonnées. Assurer le lien avec le DAC, le cas échéant
-Information et /ou orientation
-Evaluation et proposition d’un plan d’aide (actions/coordination)
-Expertise et accompagnement des situations problématiques, complexes, en rupture de soins ou de retours à domicile soumises par les coordinatrices des CLIC.
-Expertise en concertation avec les coordinatrices pour l’orientation vers le Dispositif d’appui à la coordination (DAC) et pour les situations qui seront orientées par le DAC
-Coordination et concertation avec les professionnels du 1er recours pour les situations suivies par le CLIC qui ne relèvent pas du DAC ou avant orientation vers le DAC
-Proposition d’un plan d’aide pour améliorer la santé de la personne (prévention collective et/ou individuelle / éducation thérapeutique..).
-Proposition d’un plan d’actions pour les personnes repérées fragiles pour améliorer sa santé et son confort (bien être, bien vieillir).
-Coordination avec les acteurs de la prévention, cellule fragilité, mission bien vieillir et partenaires
-Mise en place et suivi
-Utilisation des outils existants (gestion de cas, d’évaluation multidimensionnelle, logiciels IODAS ,cahier de bord …) et des outils qui seront mis en place à court terme (logiciel médiateams, COMID …)
-Visites à domiciles
-Visites en établissement
-Visites chez les professionnels
-Réunions de concertation avec les coordinatrices des CLIC et collaborateurs des CLIC ,les usagers, les familles, proches aidants
-Réunions de concertation avec les coordinatrices et les professionnels du DAC
-Saisie des données, élaboration de statistiques (cf indicateurs de suivi et d’évaluation de la fiche action 1-1 du schéma et des actions spécifiques au CLIC) rédaction d’un bilan d’activité

Participer à la politique territoriale en faveur des personnes âgées :
- Participation à la mise en œuvre des objectifs de la feuille de route de la Direction de l’Autonomie
- Participation aux projets transversaux de la Direction de l‘Autonomie
- Participation au projet de service des CLIC
- Participation aux réunions organisées par la Directrice de l’Autonomie ou du Directeur adjoint
- Participation aux réunions mises en place par le Chef de service
- Participation aux réunions et commissions de la Direction de l’Autonomie
- Participer à la politique territoriale en faveur des personnes âgées : Participation en externe aux réunions, aux manifestations organisées en faveur des personnes âgées

Sapè / Savoirs :

Enjeux, évolutions et cadre réglementaire des politiques sociales

Environnement territorial (statuts).

Instances et processus de décision de la collectivité

Techniques de communication et de négociation

Techniques et outils de gestion et d’organisation de l’activité (gestion des flux, tableaux de bord)

Techniques de conduite de réunions

Droits et devoirs du fonctionnaire

Rédaction de rapports, de courriers

Techniques et supports de communication

Connaissance des outils d’évaluation (fiche d’évaluation multidimensionnelle, Grille AGGIR)

Utilisation des logiciels Word, Excel, Power point, IODAS, Globule ,BOxi,

Logiciels COMID et Mediateams

Sapè essa / Savoir - être :

Capacité de travailler en équipe,

Capacité d’écoute

Respect de la confidentialité des informations

Respect du secret professionnel

Sens de la communication, aisance relationnelle

Appréhender les situations complexes dans leur globalité

Rigueur et assiduité

Capacité à hiérarchiser les priorités

Respect des délais impartis

Capacité d’initiative et de réaction