Le Centre Hospitalier de Grandvilliers recherche, pour mise à disposition auGCMS/DAC Aloïse au CH Beauvais, un référent de parcours complexe H/F (profil infirmier, rééducateur ou assistante sociale). Poste à temps plein ou temps partiel suivant demande - CDD ou CDI suivant expérience et situation - Disponible de suite. Rémunération suivant grille de la FPH.
Identification du poste:
Fonction: Référent de parcours complexe.
Catégorie: Soignant ou rééducateur ou travailleur social
Missions générales:
Sous la responsabilité du Directeur du DAC, le/la Référent(e) de parcours complexe doit :
- Informer sur les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire, conseiller et orienter les professionnels et patients
- Réaliser l’évaluation pour assurer l’orientation vers la prise en charge adaptée de la personne accompagnée suivant ses besoins spécifiques
- Intervenir en appui à l’organisation des parcours complexes pour en assurer la coordination
- Intervenir et traiter les situations à la suite d’alerte et/ou situations à risques
- Mettre à profit et partager son expertise thématique avec l’équipe du DAC et les partenaires du territoire
Activités principales: Assurer la mise en œuvre de l’action de coordination du DAC, à travers :
L’information et l’orientation:
- Répondre aux appels reçus au niveau de la plateforme téléphonique du DAC
- Procéder à une analyse de la situation
- Identifier les ressources appropriées à la demande / au besoin du patient sur le territoire
- Informer le professionnel des ressources disponibles sur le territoire
- Orienter vers la bonne offre de service
- Enregistrer le signalement afin d’assurer sa traçabilité
- Capitaliser sur les nouvelles ressources identifiées et contribuer à l’alimentation de l’annuaire recensant l’offre du territoire le cas échéant
L’évaluation et planification:
- Identifier les situations nécessitant une évaluation
- Réaliser une évaluation multidimensionnelle de la situation au domicile du patient, en concertation avec le médecin traitant lorsqu’il existe
- Recueillir les informations nécessaires auprès du patient, de l’entourage et des différents intervenants professionnels
- Réaliser des expertises spécifiques, selon profil de formation du coordonnateur
- Élaborer le PPCS en tenant compte du projet de vie de la personne accompagnée
La coordination:
- Mettre en place et suivre le PPCS
- Assurer un rôle de soutien et d’interface entre les personnes accompagnées, leurs familles ou représentant légaux, les accompagnants/intervenants « de proximité », ainsi que tous les partenaires et prestataires impliqués
- Réaliser des visites de suivi à domicile et de réévaluation
- Organiser et animer des réunions de concertation pluridisciplinaires si besoin
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