Coordinateur(trice) expert en structuration de parcours projet de transition enfant-adulte

Présentation des Hôpitaux Paris Est Val-de-Marne :



Les Hôpitaux Paris Est Val-de-Marne (HPEVM) sont un établissement public de santé issu de la fusion, au 1er janvier 2024, des Hôpitaux de Saint-Maurice et du Centre Hospitalier Les Murets.

L’offre de soins est organisée en 19 pôles de soins et médicotechnique et couvre quatre grandes filières de soins : psychiatrie de l’adulte et de l’enfant, traitement de ’insuffisance rénale chronique, gynécologie-obstétrique et néonatologie et soins médicaux etde réadaptation de l’enfant et de l’adulte (SMR).



Enjeux et objectifs du projet :

Le passage des soins de pédiatrie vers les soins adultes pour le jeune en situation de handicap, constitue une période critique induisant un bouleversement dans la relation au système de soins. Cette période comporte un risque de rupture du parcours de soins, avec de possibles répercussions sur l’état de santé du patient. La transition doit donc être anticipée de façon à garantir la continuité des soins entre les équipes pédiatriques et adultes. C’est un processus long, dynamique, structuré et collaboratif.

En 2021, les HPEVM ont engagé une réflexion au sujet de cette transition.

Une offre globale et multidimensionnelle a été structurée afin de répondre aux besoins des adolescents et jeunes adultes visant à :


* Travailler le projet de soins et le projet de vie ;

* Formaliser la transition en tenant compte des typologies et besoins des patients ;

* Assurer la continuité des parcours et définir le projet de soins individuel ;

* Travailler sur l’autonomie et l’indépendance

* Associer les parents et les aidants dans le processus d’autonomisation




Un appui financier a été obtenu de l’ARS pour constituer une équipe permettant de répondre à ces enjeux.


Description du poste et Missions


Définition du poste :

Les HPEVM recherchent un(e) coordinateur/coordinatrice du projet de transition enfant-adulte ayant une bonne connaissance des parcours de soins.

Ses missions se déclinent en huit catégories d’activité :



1.1. Développement du réseau de partenaires, création et compilation des outils d’information ou supports pédagogiques :

Le coordinateur/coordinatrice du projet recensera et établira les liens avec :




* Les structures sanitaires du territoire participant à la prise en charge des patients en transition adulte

* Les équipes / structures ayant déjà développé une activité de transition sur le territoire national (échanges de pratiques ; partage de documentation ; activités, etc.)

* Les dispositifs handicap au niveau régional : Handiconsult, Handigynéco, Handibloc, Rhapsodif, etc. ;

* Les partenaires médico-sociaux (UEROS, plateformes de coordination…)

* Les dispositifs d’appui à la coordination (DAC, communautés 360, DIH, CPTS, etc.) ;




Par ailleurs, le coordinateur/coordinatrice constituera une « banque de données »(outils d’information, supports pédagogiques existants : BD santé, podcasts, tutoriels, vidéos You Tube, feuillets/brochures, applications, etc.



1.2. Accueil, orientation et information

Le coordinateur/coordinatrice est chargé(e) de :


* Organiser l’accueil (physique, téléphonique et courriel) pour les usagers, les aidants, les professionnels de santé ;

* Orienter et accompagner les patients selon leurs besoins et leur environnement

* Diffuser les informations et outils pédagogiques ;




1.3. Organisation des activités et ateliers thématiques transversaux

La coordinatrice/le coordinateur organisera :


* Les échanges et focus groups avec les jeunes concernés afin de valider avec eux les différents ateliers, activités et organisations proposés et les faire évoluer.

* Les ateliers transversaux sur des thématiques définies conjointement avec les patients-experts, les usagers et l’équipe médico-soignante.

* Une éducation thérapeutique




1.4. Développement de la pair-émulation et des groupes d’entraide mutuelle :

Le recours aux patients experts et le développement de la pair-aidance constituent un axe fondamental du projet afin de :


* Capitaliser sur le savoir expérientiel pour aider d’autres personnes vivant des parcours similaires

* Bénéficier de leurs conseils et propositions pour structurer les parcours et organiser la prise en charge ;

* Mettre en contact des jeunes patients qui entrent dans le processus de transition avec des patients experts

* Développer des ateliers collectifs en favorisant la pair-émulation




1.5. Structuration et continuité des parcours de soins

La Coordinatrice/le coordinateur sera chargé de :


* cibler les patients éligibles à la transition avec les équipes des pôles SMR enfant et adulte, ainsi qu’avec le CSI / CEREFAM

* Etablir une relation de soins avec les patients et leurs familles.

* Établir les contacts avec les autres pôles des HPEVM : pôle femme-enfant (contraception, consultation de gynécologie et équipe périnatalité), équipe de liaison et de soins en addictologie (prévention des addictions), Maison Sport-Santé, cs appareillage, cs handiparentalité, plateaux techniques (appareillage et aides techniques, simulateur de conduite automobile, informatique thérapeutique, rehab-lab et imprimante 3D) ;

* Veiller au bon déroulement des étapes de la transition et assurer les activités de liaison avec les intervenants de ville et les services sanitaires et/ou médico-sociaux parties prenantes de l’accompagnement ;

* Reprendre contact avec les perdus de vue et tenter d’en comprendre la cause

* Coordonner avec l’assistant de service social l’accompagnement du suivi médico-social (dossier MDPH, orientations UEROS, SAMSAH ou SAVS et lien avec des dispositifs d’accompagnement à l’emploi, missions locales etc.)




1.6. Coordination clinique de l’équipe de transition


* Organisation et animation des réunions cliniques d’équipe

* Assurer la gestion de la planification des intervenants et des activités




1.7. Articulation avec le programme de recherche de la FIRAH

Un projet de recherche participative, financé par la FIRAH, Intitulé "Lésion cérébrale acquise durant l’enfance : accompagnement du jeune, de sa fratrie et de sa famille de l’enfance à l’âge adulte", est en cours au sein du pôle SMR Enfant depuis 2022, Ce projet est mené conjointement par des membres de l’équipe du pôle SMR Enfant, des chercheurs de l’université de Rouen, et 2 associations de familles (Tanguy Moya Moya et l'UNAFTC). Suivant une méthodologie d’entretiens, de focus groups et de questionnaires à des enfants, adolescents et jeunes adultes ayant subi une lésion cérébrale dans l’enfance ou l’adolescence, ce projet vise à élaborer, à partir des retours des jeunes concernés et de leurs proches, des documents / vidéos / motion design, à destination du grand public pour sensibiliser aux problématiques identifiées comme prioritaires et problématiques par les personnes concernées (patients, familles). Une revue documentaire est également en cours de constitution, dont le thème est focalisé sur les outils ou programmes visant à améliorer le processus de transition enfant – adulte. L’ensemble des résultats et des informations issues de la recherche seront bien entendu mis à disposition de l’équipe de transition.





1.8. Communication et reporting


* Garantir la traçabilité des activités du dispositif

* Préparer et co-animer les réunions du comité de projet (équipe projet resserrée) et du comité de pilotage institutionnel ;

* Contribuer à toute manifestation visant à présenter le projet et assurer des missions de représentation auprès de l’ARS, entités publiques ou privées, territoriales ;

* Présenter le projet, conjointement avec les pôles concernés, aux différentes instances de l’établissement

* Assurer le suivi financier du fonctionnement

* Rédiger le rapport narratif et financier annuel ;

* Compiler les données et suivre les indicateurs de suivi et de résultat





Profil recherché


Compétences et connaissances requises :


* Formation paramédicale, ou Master 2 dans le domaine des sciences de la santé, la coordination de parcours, les sciences sociales, la gestion de projet dans le domaine de la santé (ou équivalent)

* Formation et expérience attestées auprès de la population cible et du réseau sanitaire et médico-social ;

* Une expérience dans la conduite de projet serait appréciée

* Une formation au DU de traumatisme crânien de l’enfant serait appréciée

* Une formation en éducation thérapeutique serait appréciée

* Permis B obligatoire