Expert de la lutte contre la fraude (h/f)

Isea est une société spécialisée dans les services santé, composée de deux marques : Itelis et VerbaTeam.


Itelis facilite l'accès aux soins dans de nombreux domaines (Optique, Audio, Dentaire, Bien-être) et propose à 11,5 millions de Français l’accès à un réseau de plus de 15 000 professionnels de santé conventionnés et bien d’autres services.


VerbaTeam est un nouvel acteur de la prévention santé en entreprise avec pour ambition de la rendre accessible à tous les salariés.


Dans le cadre d'un CDI, rattaché à la Direction Santé & Partenariats, nous recherchons un/une Expert de la lutte contre la fraude (H/F) pour la marque Itelis.



Votre mission :


Contribuer à la construction et la valorisation de l’offre IT Control en lien avec les autres Directions :

* Identifier et formaliser les facteurs de risques et les schémas opérationnels de la fraude
* Déterminer les nouveaux schémas de fraude en fonction des différentes veilles règlementaires, technologique…et de la réalisation des audits complexes d’investigation
* Animer une cellule d’investigation et définir (en partenariat avec la Data,) les indicateurs permettant de définir et/ou d’améliorer les dispositifs de détection et de contrôle de la fraude
* Participer aux comités « lutte contre la fraude » Réseau/Hors Réseau auprès de nos principaux clients
* Effectuer des visites sur site de certains centres ou professionnels de santé


Aider au pilotage de l’activité de lutte contre la fraude

* Aider à la définition et au suivi des KPI’s permettant de mesurer les résultats de la lutte contre la fraude
* Suivre les recouvrements des demandes de remboursements effectuées auprès des professionnels de santé
* Former les experts métiers du pôle santé (dispositifs de lutte contre la fraude, analyse de fraude des dossiers contrôlés…)


Coordonner de la mise en place des contrôles de fraude

* Réaliser des expressions de besoins et des recettes des outils informatiques permettant d’optimiser la lutte contre la fraude dans les réseaux de professionnels de santé partenaires (Auditelis, Outil de contrôle, API…)
* Réaliser des supports de formation et de communication à destination des professionnels de santé et du centre de contact.
* Centraliser et suivre les professionnels de santé suspicieux et/ou ayant des atypismes de comportements en termes de consommation ou de fonctionnement opérationnel dans le réseau partenaire (nombre de réclamation, de formulaire, de rejeux de TP, nombre de contrôles non conforme…)
* Coordonner et superviser de la radiation des professionnels de santé frauduleux


Activités complémentaires

* Participer aux rédactions des processus de gestion des activités du pôle et des courriers auprès des professionnels de santé
* Contribuer aux recettes informatiques
* Participer aux projets internes à l’entreprise


Vous êtes :


Titulaire d’un diplôme de niveau bac+2, vous justifiez d’une expérience significative d’au moins 5 ans dans la lutte contre la fraude dans le secteur de l’assurance santé.



Doté(e) de :


* Esprit d’analyse et capacité de synthèse
* Sens relationnel orienté client
* Capacité d’écoute et de reformulation
* Rigueur
* Force de proposition


Vous maîtrisez :


* Les outils de bureautique (Excel, Power Point, Word)
* Les techniques d’appels et de relation clients
* Les bases de connaissances des domaines de santé : optique, audiologie et dentaire
* L’environnement des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie



La confiance repose sur 3 valeurs essentielles, rendre service, être responsable et avancer ensemble. Les mettre en pratique chez Isea au quotidien fait partie de notre contrat.