Missions générales
* Apporter une expertise sociale
* Procéder à l’élaboration d’un diagnostic social et d’un plan d’intervention pour maintenir le patient à son domicile.
* Assurer un accompagnement des patients et/ou de l’entourage tout au long de l’inclusion pour améliorer les conditions de vie, en lien avec les partenaires institutionnels.
* S’impliquer dans les partenariats avec les autres intervenants du territoire et contribuer au travail en réseau avec les partenaires.
Missions spécifiques liées au poste :
Intervention auprès des patients et/ou de l’entourage
* Organiser et conduire des entretiens avec le patient et/ou l’entourage, en accord avec le projet d’accompagnement décidé par l’équipe de coordination pluridisciplinaire.
* Recueillir les données pertinentes sur le plan social et procéder à l’analyse et l’évaluation des besoins et attentes des patients dans son domaine
* Evaluer les possibilités du réseau familial et social pour le maintien au domicile
* Evaluer les besoins d’aides (financières, matérielles et physiques), en lien étroit avec l’ensemble de l’équipe pluridisciplinaire
* Elaborer en pluridisciplinarité le plan personnalisé de santé.
* Optimiser le dispositif d’aides, en veillant à leur bonne articulation et complémentarité
* Aider et accompagner les patients et leurs proches dans les démarches à accomplir.
* Instruire les dossiers de demandes d’aide auprès des différentes caisses et institutions
Animation et contribution aux missions
* Construire des indicateurs pertinents pour le suivi des différentes missions.
* Entretenir une parfaite connaissance du tissu socio-éducatif afin de faciliter la coordination des aides autour du patient : rencontrer les partenaires et participer activement au travail en réseau.
* Assurer la coordination avec les institutions, services sociaux ou médico-sociaux.
* Participer au plan de formation des professionnels libéraux et co-animer des sessions de formation.
* Participer aux projets transversaux
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